Come scrivere un abstract della cartella clinica
Gli estratti delle cartelle cliniche costituiscono una parte importante delle cartelle cliniche e possono aiutare i medici a comprendere rapidamente le condizioni del paziente e la storia del trattamento. Questo articolo introdurrà in dettaglio il metodo di scrittura degli abstract delle cartelle cliniche e fornirà un riferimento di dati strutturato basato sugli argomenti più discussi e sui contenuti più interessanti su Internet negli ultimi 10 giorni.
1. Struttura di base dell'estratto della cartella clinica
I riepiloghi della cartella clinica di solito includono le seguenti sezioni:
| nome della parte | Descrizione del contenuto |
|---|---|
| Informazioni di base sul paziente | Nome, sesso, età, professione, ecc. |
| La denuncia principale | Principali sintomi e durata della presentazione del paziente |
| Storia della malattia attuale | Descrizione dettagliata dell'attuale progressione della malattia |
| storia passata | La storia passata della malattia del paziente, la storia chirurgica, ecc. |
| Esame fisico | Segni positivi riscontrati durante la visita medica |
| Ispezione ausiliaria | Risultati di test di laboratorio, test di imaging, ecc. |
| diagnosi preliminare | Il giudizio preliminare del medico sulla condizione |
| Gestire le opinioni | Trattamenti e precauzioni consigliati |
2. Punti chiave per la stesura degli abstract della cartella clinica
1.Precisione:Tutti i contenuti devono essere veritieri e accurati e non possono esagerare o minimizzare la condizione.
2.Completezza:È necessario riflettere pienamente le condizioni del paziente e non devono essere omesse informazioni importanti.
3.Organizzato:Organizzare i contenuti in ordine cronologico o logico per facilitarne la lettura e la comprensione.
4.Professionalità:Utilizzare la terminologia medica standard ed evitare espressioni colloquiali.
3. Riferimenti a recenti temi medici di attualità
Di seguito sono riportati argomenti medici e sanitari che sono stati discussi frequentemente di recente su Internet e che possono essere utilizzati come riferimento per la stesura di abstract di cartelle cliniche:
| argomenti caldi | Dati correlati |
|---|---|
| Diffusione di nuove varianti del coronavirus | Il numero di nuovi casi è aumentato del 15% negli ultimi 10 giorni |
| Alta incidenza di influenza stagionale | Il volume dei pazienti ambulatoriali è aumentato del 30% su base annua |
| Diagnosi assistita dall'intelligenza artificiale | Il tasso di precisione raggiunge il 92% |
| Promozione della cartella clinica elettronica | Il tasso di copertura degli ospedali terziari ha raggiunto l’85% |
| preoccupazioni per la salute mentale | Il volume delle consultazioni è aumentato del 40% su base annua |
4. Modello di campione astratto della cartella clinica
Quello che segue è un modello standard di riepilogo della cartella clinica delle malattie cardiovascolari:
| Progetto | contenuto |
|---|---|
| informazioni sul paziente | Zhang Moumou, maschio, 58 anni, in pensione |
| La denuncia principale | Oppressione toracica ricorrente e mancanza di respiro per 2 anni, peggioramento per 1 settimana |
| Storia della malattia attuale | 2 anni fa, ho avuto costrizione toracica senza cause evidenti, che è peggiorata dopo l'attività... 1 settimana fa, i sintomi sono peggiorati... |
| storia passata | Storia di ipertensione da 10 anni, massimo 180/110 mmHg |
| Esame fisico | BP 150/90 mmHg, frequenza cardiaca 78 battiti/min, regolare... |
| Ispezione ausiliaria | L'elettrocardiogramma mostra: ritmo sinusale, modifiche ST-T... |
| diagnosi preliminare | 1. Malattia coronarica, angina pectoris instabile 2. Ipertensione di grado 3, rischio molto alto |
| Gestire le opinioni | Si consiglia il ricovero in ospedale e l'esecuzione di un esame coronarografico completo... |
5. Errori comuni negli abstract delle cartelle cliniche
1.Informazioni incomplete:Risultati di test importanti o anamnesi mancanti.
2.Espressione vaga:Usa parole incerte come "forse" e "probabilmente".
3.Confusione temporale:Mancata descrizione della progressione della malattia in ordine cronologico.
4.Errore terminologico:Utilizzare una terminologia non tecnica o errata.
6. Riepilogo
La scrittura di riepiloghi di cartelle cliniche standardizzati richiede una combinazione di esperienza clinica e competenza. I medici dovrebbero prestare attenzione alla qualità degli abstract delle cartelle cliniche, che non sono solo legati alla qualità della diagnosi e del trattamento del paziente, ma sono anche una parte importante dei documenti medici e legali. Con la crescente popolarità delle cartelle cliniche elettroniche, i riepiloghi standardizzati e strutturati delle cartelle cliniche diventeranno sempre più importanti.
Durante il processo di scrittura, è possibile fare riferimento alle più recenti linee guida cliniche e specifiche diagnostiche e terapeutiche, nonché prestare attenzione agli attuali punti caldi della medicina e alle tendenze epidemiologiche, che contribuiranno a formulare diagnosi e raccomandazioni terapeutiche più accurate.
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